|
|
|||||
|
|
1 |
Heb je zelf of één van je huisgenoten/gezinsleden op dit moment bewezen/vastgesteld COVID-19 infectie? |
ja |
nee |
|
|
|
2 |
Heb je zelf of een van je huisgenoten/gezinsleden bewezen/vastgesteld tijdens de afgelopen twee weken de diagnose COVID-19 infectie gekregen? |
ja |
nee |
|
|
|
3 |
Ben je zelf in thuisisolatie? |
ja |
nee |
|
|
|
4 |
Heb je zelf op dit moment last van één of meer van de volgende verschijnselen? |
ja |
nee |
|
|
|
|
A. neusverkoudheid |
|
|
|
|
|
|
B. hoesten |
|
|
|
|
|
|
C. keelpijn |
|
|
|
|
|
|
D. kortademigheid, bemoeilijkte ademhaling of benauwdheid |
|
|
|
|
|
|
E. verhoging (lichaamstemperatuur tot 38°) |
|
|
|
|
|
|
F. koorts (lichaamstemperatuur boven 38°) |
|
|
|
|
|
5 |
Heb je zelf ergens in de afgelopen twee wekenlast gehad van één of meer van de hierboven genoemde verschijnselen? |
ja |
nee |
|
|
|
6 |
Heeft een van je huisgenoten/gezinsleden op dit moment last van één of meer van de hierboven genoemde verschijnselen? |
ja |
nee |
|
|
|
7 |
Heeft een van je huisgenoten/gezinsleden ergens in de afgelopen twee weken last gehad van één of meer van de hierboven genoemde verschijnselen? |
ja |
nee |
|
|
|
8 |
Behoor je tot een van de volgende door het RIVM beschreven risicogroepen? |
ja |
nee |
|
|
|
|
A. je bent 70 jaar of ouder |
|
|
|
|
|
|
B. je bent onder behandeling van een longarts vanwege chronische afwijkingen of klachten van de luchtwegen |
|
|
|
|
|
|
C. je bent onder behandeling van een cardioloog vanwege een chronisch hartaandoening |
|
|
|
|
|
|
D. je bent diabetespatiënt en bent slecht ingesteld of je hebt complicaties bij je diabetes |
|
|
|
|
|
|
E. je hebt een ernstige nieraandoening die kan leiden tot nierdialyse of niertransplantatie |
|
|
|
|
|
|
F. je hebt verminderde weerstand tegen infecties, vanwege medicijngebruik (voor een auto-immuunziekte, na orgaan- of stamceltransplantatie, voor een hematologische aandoening, vanwege verminderde of afwezige miltfunctie, vanwege HIV infectie, vanwege een aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornis waarvoor behandeling nodig is, of omdat je korter dan 3 maanden geleden behandeling met chemotherapie of bestraling hebt ondergaan |
|
|
|
|
|
|
G. je hebt ernstig leverlijden |
|
|
|
|
|
|
H. je hebt ernstig overgewicht met een BMI groter dan 40 |
|
|
|